Dokumentacja i zgody pacjenta w gabinecie fizjoterapii: obowiązki i terminy

Każdy fizjoterapeuta prowadzący pacjenta ma obowiązek prowadzić dokumentację medyczną i uzyskać świadomą zgodę pacjenta na zabieg. Wynika to z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a Krajowa Izba Fizjoterapeutów potwierdza, że dotyczy to także fizjoterapeutów prowadzących własną praktykę. Dokumentację medyczną przechowuje się co do zasady 20 lat, a osobnej zgody RODO na samo leczenie zwykle pobierać nie trzeba.

Czy fizjoterapeuta musi prowadzić dokumentację medyczną

Tak, i nie jest to kwestia dobrej praktyki, tylko obowiązek prawny. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną. Krajowa Izba Fizjoterapeutów wprost wskazuje, że obowiązek ten obejmuje fizjoterapeutów, również tych działających w formie jednoosobowej praktyki, a nie tylko szpitale i duże placówki.

W praktyce oznacza to, że nawet mały gabinet musi zakładać i uzupełniać dokumentację każdego pacjenta. Brak dokumentacji to nie tylko ryzyko przy kontroli, ale też słaba pozycja w razie sporu: bez zapisu z wizyt trudno wykazać, co i dlaczego robiono. To pierwsza rzecz, którą warto ustawić, jeszcze zanim otworzysz gabinet.

Co powinna zawierać dokumentacja fizjoterapeutyczna

Dokumentacja dzieli się na indywidualną (dotyczącą konkretnego pacjenta) i zbiorczą (np. rejestry). W codziennej pracy gabinetu najważniejsza jest ta indywidualna. Poniżej praktyczny zakres, który powinien znaleźć się w kartotece pacjenta.

• Dane pacjenta i placówki pozwalające jednoznacznie zidentyfikować obie strony.
• Wywiad i badanie, w tym zgłaszany problem, wyniki testów i ocenę funkcjonalną.
• Plan i przebieg terapii: zastosowane metody, zabiegi, ich daty i reakcję pacjenta.
• Skierowanie, jeśli pacjent je posiada, oraz istotne informacje od lekarza.
• Zgodę pacjenta na zabieg oraz, gdy dotyczy, oświadczenia i klauzule informacyjne.
• Wpisy z kolejnych wizyt opatrzone datą i podpisem osoby dokonującej wpisu.

Wpisy powinny być czytelne, opatrzone datą i nieusuwalne: błędny zapis się przekreśla i poprawia, a nie wymazuje. Coraz częściej gabinety prowadzą dokumentację elektronicznie, co jest dopuszczalne, o ile system zapewnia integralność i bezpieczeństwo danych.

Jakie zgody musi podpisać pacjent

Najważniejsza jest świadoma zgoda na zabieg. Aby była świadoma, pacjent musi najpierw dostać zrozumiałą informację o tym, co go czeka: na czym polega terapia, jak będzie przebiegać i jakie wiąże się z nią ryzyko. Dopiero po takiej informacji zgoda ma wartość prawną. Przy pacjentach małoletnich albo ubezwłasnowolnionych zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy, na zasadach z ustawy o prawach pacjenta.

Zgoda może być ustna, ale w praktyce gabinety pobierają ją na piśmie, bo w razie sporu to gabinet musi udowodnić, że pacjent został poinformowany i się zgodził. Wiele praktyk odchodzi dziś od papieru i pozwala pacjentowi podpisać zgody i formularze elektronicznie, co skraca rejestrację i porządkuje archiwum. Niezależnie od formy liczy się to, żeby dokument realnie potwierdzał świadomą zgodę, a nie był pustym podpisem.

Kiedy naprawdę potrzebna jest zgoda RODO

Tu panuje najwięcej nieporozumień. Do samego udzielania świadczeń zdrowotnych i prowadzenia dokumentacji medycznej zwykle nie potrzebujesz osobnej zgody RODO. Podstawą przetwarzania danych są tu przepisy o dokumentacji medycznej, a nie zgoda pacjenta, więc pobieranie osobnej zgody na leczenie jest zbędne i bywa wręcz mylące.

Zgoda RODO staje się potrzebna dopiero wtedy, gdy chcesz przetwarzać dane pacjenta w celu innym niż leczenie: wysyłać marketing, przypomnienia handlowe, profilować odbiorców czy publikować wizerunek. Wtedy potrzebujesz odrębnej podstawy, najczęściej właśnie zgody, oraz jasnej informacji, jak i po co dane są używane. Zawsze natomiast należy spełnić obowiązek informacyjny, czyli przekazać pacjentowi klauzulę informacyjną o przetwarzaniu jego danych.

Ile lat przechowywać dokumentację medyczną

Zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta dokumentację medyczną przechowuje się co do zasady przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Od tej reguły są wyjątki, które warto znać.

Po upływie okresu przechowywania dokumentację niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, chyba że pacjent lub jego przedstawiciel odbierze ją wcześniej. Przy likwidacji gabinetu trzeba osobno zadbać o dalsze, bezpieczne przechowywanie kartotek, bo obowiązek nie znika wraz z zamknięciem działalności.

Dokumentacja to część prowadzenia gabinetu

Uporządkowana dokumentacja i zgody to fundament, na którym stoi reszta formalności gabinetu. Jeśli dopiero zaczynasz, zebraliśmy pozostałe kroki w poradniku o tym, jak założyć gabinet fizjoterapii, a kwestie podatkowe w tekście o kasie fiskalnej i VAT w gabinecie. Gdy formalności masz już poukładane, kolejnym krokiem jest widoczność: możesz założyć i przejąć swój profil dla fizjoterapeuty, żeby pacjenci trafiali do Ciebie bezpośrednio.

Najczęstsze pytania

Czy fizjoterapeuta prowadzący jednoosobową praktykę musi prowadzić dokumentację medyczną?

Tak. Obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej wynika z art. 24 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i dotyczy każdego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w tym fizjoterapeuty w jednoosobowej praktyce. Krajowa Izba Fizjoterapeutów wprost to potwierdza. Wielkość gabinetu nie zwalnia z tego obowiązku.

Czy pacjent w gabinecie fizjoterapii musi podpisać zgodę RODO?

Do samego leczenia zwykle nie, bo podstawą przetwarzania danych są przepisy o dokumentacji medycznej, a nie zgoda. Osobna zgoda RODO jest potrzebna dopiero przy przetwarzaniu danych w celach innych niż leczenie, na przykład marketingu czy publikacji wizerunku. Zawsze natomiast trzeba przekazać pacjentowi klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych.

Ile lat trzeba przechowywać dokumentację pacjenta?

Co do zasady 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wyjątki to 30 lat przy zgonie pacjenta wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia oraz 22 lata dla dokumentacji dzieci do 2. roku życia. Po tym czasie dokumentację niszczy się tak, by nie dało się zidentyfikować pacjenta.

Czy dokumentację fizjoterapeutyczną można prowadzić elektronicznie?

Tak, dokumentację można prowadzić w postaci elektronicznej, o ile system zapewnia integralność wpisów, ich autoryzację i bezpieczeństwo danych. Wpisy muszą być opatrzone datą i danymi osoby, która ich dokonała, a poprawki nanoszone tak, by nie usuwać pierwotnej treści. Wiele gabinetów łączy dokumentację elektroniczną z elektronicznym podpisywaniem zgód.

Ten materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Podstawa: ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (m.in. art. 24 i art. 29) oraz materiały Krajowej Izby Fizjoterapeutów. Szczegółowy zakres dokumentacji reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia; w indywidualnych sprawach warto skonsultować się z prawnikiem lub KIF.